ANTIDEPRESSANT DRUGS

 

Clomipramine   Amitriptyline  

Imipramine  Fluoxetine  

Nortriptyline   Maprotiline  

Trazodone   Tranylcypromine  

Trimipramine  

موارد مصرف‌: داروهاي‌ ضدافسردگي‌عمدتŠ به‌ سه‌ دسته‌ داروهاي‌ ضد افسردگي‌سه‌ حلقه‌اي‌، مهار كننده‌هاي‌مونوآمينواكسيداز (MAO) و داروهاي‌مهار كننده‌ انتخابي‌ باز جذب‌ سروتونين‌(SSRIs) تقسيم‌ مي‌شوند.

داروهاي‌ ضد افسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌،SSRIs و تركيبات‌ مشابه‌ بدليل‌ اثربخشي‌بيشتر و عدم‌ تداخل‌ خطرناك‌ با بعضي‌ ازغذاها و داروها بر داروهاي‌ دسته‌ MAOIsارجحيت‌ دارند. انتخاب‌ داروهاي‌ ضدافسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌، عمدتŠ به‌ عوارض‌آنتي‌موسكاريني‌ كمتر، مثل‌ يبوست‌ وخشكي‌ دهان‌ و نيز كمتر بودن‌ احتمال‌سميت‌ قلبي‌ در حالات‌ مصرف‌ بيش‌ از حدبستگي‌ دارد. داروهاي‌ دسته‌  SSRIsنسبت‌به‌ سه‌ حلقه‌اي‌ هاي‌ قديمي‌تر داراي‌ اثرات‌آنتي‌ موسكاريني‌ كمتر و نيز سميت‌ قلبي‌كمتر در صورت‌ مقدار مصرف‌ بيش‌ از حدمي‌باشند. بنابراين‌ اگر چه‌ اين‌ دسته‌اثربخشي‌ بيشتري‌ ندارند اما در مواقعي‌ كه‌خطر مقدار مصرف‌ بيش‌ از حد وجودداشته‌ باشد، ممكن‌ است‌ ارجح‌ باشند اما درعين‌ حال‌ دسته‌  SSRIsعوارض‌ جانبي‌مخصوص‌ به‌ خود را دارند. هر چند بروزخواب‌آلودگي‌، خشكي‌ دهان‌ و سميت‌ قلبي‌با اين‌ داروها كمتر است‌ اما عوارض‌ جانبي‌گوارشي‌ مثل‌ تهوع‌ و استفراغ‌ ممكن‌ است‌شيوع‌ بيشتري‌ داشته‌ باشند.

به‌طور معمول‌ تجويز بيش‌ از يك‌داروي‌ ضدافسردگي‌ در يك‌ زمان‌، بدليل‌خطرات‌ احتمالي‌ و تشديد عوارض‌ جانبي‌توصيه‌ نمي‌شود. بايد توجه‌ داشت‌ كه‌ اگرچه‌ در بيماران‌ افسرده‌ اغلب‌ اضطراب‌ هم‌وجود دارد، اما استفاده‌ از داروهاي‌ ضدجنون‌ يا ضد اضطراب‌ ممكن‌ است‌ مانع‌ ازتشخيص‌ صحيح‌ شود. بنابراين‌ اين‌ قبيل‌داروها بايد با احتياط استفاده‌ شوند. امادرمان‌ كمكي‌ سودمندي‌ در افسردگي‌تحريك‌پذير هستند.

 

كنترل‌ افسردگي‌: در هفته‌هاي‌ اول‌ درمان‌بيمار از نظر تمايل‌ به‌ خودكشي‌ بايد تحت‌نظر و كنترل‌ باشد. در هر بار مقادير كمي‌ ازداروي‌ ضد افسردگي‌ تجويز شود چون‌اين‌ داروها در صورت‌ مصرف‌ مقاديربيش‌ از حد، خطرناك‌ هستند.

درمان‌ را تا موقعي‌ كه‌ انتظار مي‌رودعلائم‌ افسردگي‌ متوقف‌ شوند، بايد باحداكثر مقدار مصرف‌ مؤثر ادامه‌ داد و بعداز آن‌ هم‌ حداقل‌ تا يكسال‌ ديگر با حداقل‌مقدار مصرف‌ موثر ادامه‌ يابد و پس‌ از آن‌مي‌توان‌ مقدار تجويز را كاهش‌ داد. درمان‌با اين‌ داروها را نبايد بطور ناگهاني‌ متوقف‌نمود چون‌ علائم‌ ممكن‌ است‌ دوباره‌مراجعت‌ كنند. با توجه‌ به‌ تاريخچه‌افسردگي‌، بهبود معمولا بعد از 3 ماه‌ تايكسال‌ يا بيشتر رخ‌ مي‌دهد و در بعضي‌ ازبيماران‌ با نصف‌ مقدار مصرف‌ درماني‌بصورت‌ نگهدارنده‌ به‌ مدت‌ چند ماه‌، ازمراجعت‌ علائم‌ مي‌توان‌ جلوگيري‌ نمود. درافسردگي‌ عودكننده‌ درمان‌ نگهدارنده‌پيشگيري‌ كننده‌ ممكن‌ است‌ به‌ چند سال‌زمان‌ نياز داشته‌ باشد.

 

قطع‌ دارو: اگر يك‌ داروي‌ ضد افسردگي‌(بخصوص‌ از نوع‌ MAOI) بطور منظم‌ براي‌مدت‌ 8 هفته‌ يا بيشتر تجويز شده‌ باشد وبعد بطور ناگهاني‌ قطع‌ شود، تهوع‌،استفراغ‌، بي‌اشتهايي‌، سردرد، سرگيجه‌،احساس‌ سردي‌، بي‌خوابي‌ و در مواردي‌حالت‌ هيپومانيا، اضطراب‌ و بي‌قراري‌شديد حركتي‌ ممكن‌ است‌ بروز كنند. كاهش‌مقدار مصرف‌ بايد ترجيحŠ بصورت‌تدريجي‌ در طول‌ يك‌ دوره‌ حداقل‌ 4 هفته‌اي‌انجام‌ شود.

 

الف‌ ـ داروهاي‌ ضد افسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌:اين‌ داروها بيشترين‌ اثربخشي‌ را دردرمان‌ افسردگي‌ متوسط تا شديد اندوژن‌كه‌ همراه‌ با تغييرات‌ فيزيولوژيك‌ وسايكوموتور مانند از دست‌ دادن‌ اشتها واختلال‌ در خواب‌ مي‌باشد، دارند. معمولااولين‌ فايده‌ درمان‌ با اين‌ داروها، بهبودخواب‌ است‌. از آنجا كه‌ براي‌ شروع‌ اثرات‌درماني‌ اين‌ داروها 2 هفته‌ وقت‌ لازم‌ است‌،در افسردگي‌ شديد كه‌ تأخير در درمان‌،خطرناك‌ يا غيرقابل‌ تحمل‌ است‌، درمان‌ باالكتروشوك‌ ممكن‌ است‌ مورد نياز باشد.بعضي‌ از داروهاي‌ ضدافسردگي‌ سه‌حلقه‌اي‌ در كنترل‌ اختلالات‌ پانيك‌ نيزمؤثرند.

 

مقدار تجويز: حدود 10 تا 20 درصد بيماران‌به‌ داروهاي‌ ضد افسردگي‌ و ساير داروهاي‌مربوطه‌ پاسخ‌ نمي‌دهند كه‌ ممكن‌ است‌ناكافي‌ بودن‌ غلظت‌ پلاسمايي‌ لازم‌، تا حدي‌علت‌ اين‌ مسئله‌ باشد. بنابراين‌ لازم‌ است‌غلظت‌ پلاسمايي‌ به‌ اندازه‌ كافي‌ بالا باشد تادرمان‌ موثري‌ محتمل‌ باشد اما در عين‌ حال‌غلظت‌ پلاسمايي‌ نبايد آنقدر بالا برود كه‌اثرات‌ سمي‌ بروز كند. به‌ دليل‌ طولاني‌ بودن‌نيمه‌ عمر داروهاي‌ ضد افسردگي‌ سه‌حلقه‌اي‌ تجويز يكبار در شبانه‌ روز در اكثربيماران‌ (معمولا در شب‌) مناسب‌ است‌.

 

انتخاب‌ داروي‌ ضد افسردگي‌: داروهاي‌ ضدافسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌ و ساير داروهاي‌مربوطه‌ به‌ دو دسته‌ تقسيم‌ مي‌شوند:آنهايي‌ كه‌ داراي‌ اثرات‌ سداتيو زيادي‌هستند كه‌ شامل‌ آمي‌تريپ‌تيلين‌،كلوميپرامين‌ و تري‌مپرامين‌ مي‌باشند وآنهايي‌ كه‌ اثرات‌ سداتيو كمي‌ دارند و شامل‌ايمي‌پرامين‌، دزيپرامين‌ و نورتريپ‌تيلين‌هستند. بيماران‌ تحريك‌ شده‌ و مضطرب‌ به‌تركيبات‌ سداتيو بهتر پاسخ‌ مي‌دهند، درحاليكه‌ بيماراني‌ كه‌ داروي‌ آنها قطع‌ شده‌ ونيز بيماران‌ با اضطراب‌ كمتر به‌ تركيبات‌ بااثرات‌ سداتيو كم‌، پاسخ‌ بهتري‌ مي‌دهند.ايمي‌ پرامين‌ و آمي‌تريپ‌تيلين‌ داروهايي‌موثر و نسبتŠ بي‌خطر هستند، كه‌ بخوبي‌رواج‌ پيدا كرده‌اند. اما با اين‌ حال‌ داراي‌اثرات‌ آنتي‌موسكاريني‌ عمده‌ يا عوارض‌جانبي‌ قلبي‌ مي‌باشند كه‌ اين‌ مسئله‌ در هربيمار بطور جداگانه‌ ممكن‌ است‌ اهميت‌داشته‌ باشد.

 

عوارض‌ جانبي‌: متعاقب‌ مصرف‌ داروهاي‌ضد افسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌ بخصوص‌آمي‌تريپ‌تيلين‌، بروز آريتمي‌ و ايست‌ قلبي‌،يكي‌ از دلايل‌ مرگ‌ ناگهاني‌ بيماران‌ قلبي‌است‌. همچنين‌ اين‌ داروها با كاهش‌ آستانه‌تشنج‌، ممكن‌ است‌ باعث‌ بروز تشنج‌ شوندو به‌ همين‌ دليل‌ در بيماران‌ صرعي‌ بايد بااحتياط فراوان‌ تجويز شوند.

عوارض‌ جانبي‌ ديگر اين‌ داروها شامل‌خواب‌آلودگي‌، خشكي‌ دهان‌، تاري‌ ديد،يبوست‌، احتباس‌ ادرار و تعريق‌ است‌.بيمار را بايد تشويق‌ نمود تا درمان‌ را ادامه‌دهد چون‌ بنظر مي‌رسد كه‌ به‌ اين‌ عوارض‌جانبي‌ تا حدي‌ تحمل‌ ايجاد مي‌شود. اگردرمان‌ با مقادير كم‌ شروع‌ و بتدريج‌افزايش‌ يابد، اين‌ اثرات‌ كم‌ مي‌شوند اما درعين‌ حال‌ بايد در نظر داشت‌ كه‌ بايد هر چه‌سريعتر به‌ غلظت‌ پلاسمايي‌ موثر، دست‌يافت‌. افزايش‌ تدريجي‌ مقدار مصرف‌، درسالمندان‌ به‌ اثرات‌ كاهنده‌ فشار خون‌ اين‌داروها حساس‌ بوده‌ و مستعد بروزسرگيجه‌ و حتي‌ سنكوپ‌ هستند و لذاافزايش‌ تدريجي‌ مقدار مصرف‌ در اين‌افراد، داراي‌ اهميت‌ خاصي‌ است‌. عارضه‌جانبي‌ ديگر كه‌ سالمندان‌ به‌ آن‌ حساسيت‌خاصي‌ دارند هيپوناترمي‌ است‌. اين‌عارضه‌ احتمالا ناشي‌ از نامناسب‌ بودن‌ترشح‌ هورمون‌ ضد ادراري‌ است‌ و با همه‌انواع‌ داروهاي‌ ضد افسردگي‌ ممكن‌ است‌رخ‌ دهد و بايد در همه‌ بيماراني‌ كه‌ در آنهاخواب‌آلودگي‌، گيجي‌ يا تشنجات‌ طي‌مصرف‌ يك‌ داروي‌ ضد افسردگي‌ بروزمي‌كند، مورد توجه‌ قرار گيرد. سندرم‌نورولپتيك‌ بدخيم‌، ممكن‌ است‌ به‌ ندرت‌ درطول‌ دوره‌ درمان‌ با داروهاي‌ضدافسردگي‌ بروز كند.

 

تداخل‌ دارويي‌: در بين‌ داروهاي‌ ضدافسردگي‌ استفاده‌ از يك‌ داروي‌ ضدافسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌ از نوع‌  SSRIs(مهاركننده‌ انتخابي‌ باز جذب‌ سروتونين‌) و ياتركيبات‌ مشابه‌، بايد حداقل‌ 2 هفته‌ بعد ازقطع‌ داروي‌ MAOI (مهار كننده‌ آنزيم‌مونوآمينواكسيداز) آغاز شود. برعكس‌مصرف‌ يك‌ داروي‌ MAOI نبايد در كمتر ازيك‌ هفته‌ بعد از قطع‌ يك‌ ضد افسردگي‌ سه‌حلقه‌اي‌ يا SSRIs و يا تركيبات‌ مشابه‌ شروع‌شود (در مورد فلوكستين‌ حداقل‌ 5 هفته‌).

 

ب‌ ـ مهاركننده‌هاي‌ مونوآمينواكسيداز

(MAOIs): اين‌ داروها نسبت‌ به‌ داروهاي‌ضد افسردگي‌ سه‌ حلقه‌اي‌، SSRIs وتركيبات‌ وابسته‌ كمتر استفاده‌ مي‌شوند كه‌به‌ دليل‌ خطر تداخلات‌ دارويي‌ و غذايي‌ بااين‌ داروها مي‌باشد و علاوه‌ بر اين‌ درمواردي‌ كه‌ با ساير داروهاي‌ ضدافسردگي‌ اثرات‌ درماني‌ حاصل‌ نشد،مي‌توان‌ از اين‌ داروها استفاده‌ نمود.خطرناكترين‌ داروي‌ MAOIs ترانيل‌سايپرومين‌ است‌ كه‌ داراي‌ اثر محرك‌است‌. داروي‌ انتخابي‌ ايزوكربوكسازيدمي‌باشد كه‌ اثر محرك‌ كمتري‌ دارد.

گفته‌ مي‌شود كه‌ بيماران‌ افسرده‌ وفوبيك‌ با خصوصيات‌ آتيپيك‌hypochondriacal و هيستريك‌، به‌ MAOIsبهتر پاسخ‌ مي‌دهند. اما به‌ هر حال‌ در تمام‌بيماراني‌ كه‌ مقاوم‌ به‌ ساير داروهاي‌ ضدافسردگي‌ هستند درمان‌ با MAOIs بايدمورد ارزيابي‌ قرار گيرد. پاسخ‌ به‌ اين‌داروها ممكن‌ است‌ سه‌ هفته‌ يا بيشتر طول‌بكشد و براي‌ اين‌ كه‌ حداكثر پاسخ‌ ايجادشود به‌ يك‌ يا دو هفته‌ ديگر زمان‌ نيازباشد. در صورت‌ لزوم‌، قطع‌ داروهاي‌MAOIs بايد تدريجŠ صورت‌ گيرد.

 

ج‌ ـ داروهاي‌ مهار كننده‌ انتخابي‌ باز جذب‌سروتونين‌ (SSRIs): اين‌ داروها، برداشت‌مجدد سروتونين‌ را بطور انتخابي‌ مهارمي‌كنند و نسبت‌ به‌ ضد افسردگي‌هاي‌ سه‌حلقه‌اي‌، اثرات‌ سداتيو و نيز اثرات‌آنتي‌موسكاريني‌ و سميت‌ قلبي‌ كمتري‌دارند و نيز موجب‌ افزايش‌ وزن‌ نمي‌شوند.عوارض‌ گوارشي‌ آنها (اسهال‌، تهوع‌ واستفراغ‌) وابسته‌ به‌ مقدار مصرف‌ بوده‌ممكن‌ است‌ سردرد، بيقراري‌ و اضطراب‌نيز ايجاد كنند.

 

AMITRIPTYLINE HCI

موارد مصرف‌: آمي‌تريپ‌تيلين‌ براي‌ درمان‌بيماري‌ افسردگي‌ بخصوص‌ وقتي‌ كه‌تسكين‌ رواني‌ مورد نياز باشد و نيز شب‌ادراري‌ كودكان‌ تجويز مي‌شود.

 

مكانيسم‌ اثر: از طريق‌ مهار برداشت‌ مجددنوراپي‌نفرين‌ و سروتونين‌ توسط پايانه‌سلول‌ عصبي‌ پيش‌سيناپسي‌، غلظت‌سيناپسي‌ آنها را در سيستم‌ عصبي‌مركزي‌ افزايش‌ مي‌دهد.

 

فارماكوكينتيك‌: اين‌ دارو پس‌ از تجويزخوراكي‌ به‌ سرعت‌ و بطور كامل‌ جذب‌مي‌شود. داراي‌ متابوليسم‌ گذر اول‌ كبدي‌بوده‌ و متابوليت‌ فعال‌ آن‌ نور تريپ‌تيلين‌مي‌باشد. راه‌ دفع‌ دارو از طريق‌ كليه‌ است‌.

 

موارد منع‌ مصرف‌: در موارد سكته‌ قلبي‌اخير، آريتمي‌ (بخصوص‌ ايست‌ قلبي‌)،حالات‌ مانيك‌ و نارسائي‌ كبدي‌ نبايدمصرف‌ شود.

 

هشدارها: در موارد زير مصرف‌ اين‌ دارو بااحتياط صورت‌ گيرد:

بيماري‌ قلبي‌ ـ عروقي‌، سابقه‌ صرع‌،سالمندان‌، نارسايي‌ كبدي‌، بيماري‌تيروئيد، فئوكروموسيتوم‌، سابقه‌ مانيا،جنون‌، گلوكوم‌ با زاويه‌ بسته‌، سابقه‌احتباس‌ ادرار، الكتروشوك‌ درماني‌همزمان‌ و پورفيري‌.

 

عوارض‌ جانبي‌: خشكي‌ دهان‌،خواب‌آلودگي‌، تاري‌ ديد، يبوست‌، تهوع‌،اشكال‌ در ادرار كردن‌، عوارض‌ قلبي‌ ـعروقي‌، واكنش‌هاي‌ ازدياد حساسيت‌،اختلالات‌ رفتاري‌، اختلالات‌ حركتي‌، تداخل‌در فعاليت‌ جنسي‌، تغييرات‌ قند خون‌،افزايش‌ اشتها و وزن‌ عوارض‌ اندوكرين‌مثل‌ ژنيكوماستي‌، اختلالات‌ خوني‌ وهيپوناترمي‌ از عوارض‌ جانبي‌ داروهستند.

 

تداخل‌هاي‌ دارويي‌: مصرف‌ همزمان‌ اين‌دارو با مهار كننده‌هاي‌ آنزيم‌  MAOباعث‌تحريك‌ CNS و بالا رفتن‌ فشار خون‌مي‌گردد. اين‌ دارو از طريق‌ كاهش‌ آستانه‌تشنج‌ با اثر داروهاي‌ ضد صرع‌، مقابله‌مي‌كند. بعضي‌ از داروهاي‌ ضد صرع‌ باكاهش‌ غلظت‌ پلاسمايي‌ آمي‌تريپ‌تيلين‌، اثرضد افسردگي‌ آن‌ را كاهش‌ مي‌دهند. اين‌دارو اثر پايين‌ آورنده‌ فشار خون‌ كلونيدين‌و گوانتيدين‌ را كاهش‌ مي‌دهد و در صورت‌قطع‌ ناگهاني‌ اين‌ دو دارو، خطر افزايش‌فشار خون‌ زياد مي‌شود.مصرف‌ همزمان‌با فنوتيازين‌ها موجب‌ افزايش‌ عوارض‌جانبي‌ آنتي‌ موسكاريني‌ مي‌شود. مصرف‌همزمان‌ با نورآدرنالين‌ باعث‌ افزايش‌ فشارخون‌ و با آدرنالين‌ باعث‌ پرفشاري‌ خون‌ وآريتمي‌ مي‌گردد اما تجويز همزمان‌بي‌حس‌ كننده‌هاي‌ موضعي‌ حاوي‌آدرنالين‌ بنظر مي‌رسد كه‌ بي‌خطر باشد.سايمتيدين‌ با مهار متابوليسم‌ اين‌ دارو،غلظت‌ پلاسمايي‌ آن‌ را افزايش‌ مي‌دهد.

 

نكات‌ قابل‌ توصيه‌: 1 ـ از قطع‌ ناگهاني‌مصرف‌ دارو پرهيز شود. در صورت‌ نياز،كاهش‌ مقدار مصرف‌ بايد تدريجي‌ و درطول‌ يك‌ دوره‌ حداقل‌ 4 هفته‌اي‌ بايد انجام‌شود.

2 ـ در هفته‌هاي‌ اول‌ درمان‌ به‌ دليل‌ افزايش‌تمايل‌ به‌ خودكشي‌ بايد بيمار را تحت‌ نظرقرار داد.

3 ـ بيش‌ از يك‌ داروي‌ ضدافسردگي‌ در يك‌زمان‌ نبايد تجويز شود.

4 ـ براي‌ شروع‌ اثرات‌ درماني‌ اين‌ داروحداقل‌ 2 هفته‌ وقت‌ لازم‌ است‌.

5 ـ مصرف‌ دارو توسط سالمندان‌ بايد باحداقل‌ مقدار شروع‌ شود زيرا به‌ عوارض‌جانبي‌ اين‌ دارو حساس‌ترند.

6 ـ به‌ علت‌ نيمه‌ عمر طولاني‌ دارو، تجويزيكباره‌ مقادير آن‌ در موقع‌ خواب‌، كفايت‌مي‌كند.

7 ـ به‌ بيمار يادآوري‌ شود كه‌ در صورت‌بروز علائم‌ آنتي‌موسكاريني‌ به‌ درمان‌ادامه‌ دهد چون‌ به‌ اين‌ اثرات‌ تا حدي‌ تحمل‌حاصل‌ مي‌شود.

8 ـ در صورت‌ وجود سابقه‌ مصرف‌ مهاركننده‌هاي‌ آنزيم‌ MAO ، بايد دو هفته‌ بعد ازقطع‌ آن‌، مصرف‌ آمي‌تريپ‌ تيلين‌ را آغازكند.

9 ـ در صورت‌ ضرورت‌ مصرف‌ داروي‌مهار كننده‌ MAO بايد حداقل‌ يك‌ هفته‌ بين‌قطع‌ اين‌ دارو و شروع‌ داروي‌ جديد فاصله‌زماني‌ ايجاد شود.

10 ـ اين‌ دارو با ايجاد خواب‌آلودگي‌، ممكن‌است‌ بر اعمالي‌ كه‌ نياز به‌ مهارت‌ دارند مثل‌رانندگي‌، تأثير بگذارد.

 

مقدار مصرف‌: در كنترل‌ افسردگي‌ از راه‌خوراكي‌، ابتدا 75 ميلي‌گرم‌ (در بالغين‌ وسالمندان‌ 30-75 ميلي‌گرم‌) در روز، درمقادير منقسم‌ و يا بصورت‌ يك‌ جا در موقع‌خواب‌ مصرف‌ مي‌شود و سپس‌ بتدريج‌براساس‌ نياز تا حداكثر 150 ميلي‌گرم‌افزايش‌ مي‌يابد. مقدار داروي‌ نگهدارنده‌بطور معمول‌ 50-100 mg/day مي‌باشد.

در شب‌ ادراري‌ كودكان‌ 7-10 سال‌،10-20 ميلي‌گرم‌ و در بچه‌هاي‌ 11-16سال‌ 25-50 ميلي‌گرم‌ هنگام‌ خواب‌مصرف‌ مي‌شود.

 

اشكال‌ دارويي‌:

Coated Tablet: 10 mg, 25mg

Scored Coated Tablet: 100 mg